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洛陽明年或?qū)⑼菩嗅t(yī)保醫(yī)師制度
2013-12-10 08:47 來源：大河報(bào) 說兩句 分享到：
央廣網(wǎng)河南分網(wǎng)消息 據(jù)大河報(bào)報(bào)道：開具虛假處方、編造虛假病歷……一些醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員為騙取醫(yī)保資金，手段層出不窮。而騙取醫(yī)保的行為被發(fā)現(xiàn)之后，取消其職稱晉級、系統(tǒng)內(nèi)通報(bào)等處罰手段過輕，又讓這些人有恃無恐。如何從制度上防止，成為社保部門亟待破解的難題。
在對洛陽市人力資源和社會保障局的采訪中，記者獲悉，明年洛陽市或?qū)?shí)施《洛陽市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法》，推行“醫(yī)保醫(yī)師”制度，如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)師有騙保行為，將暫停甚至取消其醫(yī)保醫(yī)師資格，在醫(yī)保覆蓋率越來越高的今天，這幾乎意味著醫(yī)生生涯的結(jié)束。
規(guī)定 醫(yī)保醫(yī)師必須遵從“四不”原則
根據(jù)洛陽市擬定的《洛陽市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法》（以下簡稱《辦法》）規(guī)定，醫(yī)保醫(yī)師是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊、執(zhí)業(yè)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案并為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員。
《辦法》要求，醫(yī)保醫(yī)師必須遵從“四不原則”，即：因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥，不開大處方、不濫檢查、不誘導(dǎo)過度消費(fèi)、不降低服務(wù)質(zhì)量。在醫(yī)保患者就醫(yī)時(shí)，要認(rèn)真核對參保就醫(yī)人員相關(guān)證件，做到人、證相符，防止冒名就醫(yī)、住院等現(xiàn)象。認(rèn)真書寫門診（住院）病歷、處方等醫(yī)療記錄，確保醫(yī)療記錄清晰、準(zhǔn)確、完整。
同時(shí)，醫(yī)保醫(yī)師必須堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診制度，不得診斷升級，不得推諉拒收危、重病人，不得以各種借口使參保人員提前或延遲出院。
條件 取得醫(yī)師資格，且兩年內(nèi)無違規(guī)行為方可申請
一般情況下，大多數(shù)病人都會用到醫(yī)保，因此成為醫(yī)保醫(yī)師，獲得開醫(yī)保處方的權(quán)力，幾乎成為行醫(yī)的“通行證”。《辦法》規(guī)定，凡已經(jīng)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格者，近兩年在為參保對象提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，無違規(guī)違紀(jì)行為，且未發(fā)生被參保人員投訴或被新聞媒體曝光等現(xiàn)象，均可申請成為醫(yī)保醫(yī)師。在申請時(shí)，可向所在單位提出書面申請，再由單位向當(dāng)?shù)厣鐣ｋU(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送申請材料。對申請登記的醫(yī)師，先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)資格初審，再經(jīng)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)，通過后，即可取得醫(yī)保醫(yī)師資格。
對醫(yī)保醫(yī)師跨縣（市）調(diào)動(dòng)工作的，經(jīng)市社會保險(xiǎn)事業(yè)管理局備案后，醫(yī)保醫(yī)師資格繼續(xù)有效。凡符合申請條件的醫(yī)院新進(jìn)醫(yī)師，可隨時(shí)申請登記，退休離崗及調(diào)出醫(yī)師需及時(shí)辦理備案注銷手續(xù)。經(jīng)衛(wèi)生行政部門許可多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均要向所在統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。
管理 連續(xù)兩次被扣除年度積分，終身取消資格
醫(yī)保醫(yī)師資格的管理模式與機(jī)動(dòng)車駕駛執(zhí)照非常類似。如果12分扣完，將暫停醫(yī)保醫(yī)師資格一年，暫停期限可跨年度執(zhí)行。同時(shí)意味著，有時(shí)候處罰也可能像終身禁駕一樣，終身禁開醫(yī)保處方。
據(jù)了解，醫(yī)保醫(yī)師每年度初始積分為12分，考核時(shí)根據(jù)本年度考核查實(shí)的違規(guī)情形進(jìn)行扣分，扣分分值記錄在考核年度，積分和扣分不跨年度累積。
一個(gè)自然年度內(nèi)，累計(jì)扣分滿6分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格3個(gè)月；滿9分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格6個(gè)月；滿12分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格1年。暫停期限可跨年度執(zhí)行。連續(xù)兩次被扣除年度全部積分的，終身不得再獲取醫(yī)保醫(yī)師資格。
洛陽市社保局醫(yī)療監(jiān)督科科長李文欣介紹說：“全民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)后，每個(gè)醫(yī)生要正常行醫(yī)都必須獲得醫(yī)保醫(yī)師資格證，一旦因?yàn)橛心膫�(gè)醫(yī)生‘觸’了騙保的高壓線，那么也不影響他的行醫(yī)資格證，但是這個(gè)人會被暫停醫(yī)保醫(yī)師資格，就喪失了開醫(yī)保處方的權(quán)利，一旦他開取屬于醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品，我們就不予報(bào)銷，這樣醫(yī)保病人就不會到?jīng)]有醫(yī)保處方權(quán)的醫(yī)生那里看病。”
醫(yī)保醫(yī)師資格管理的扣分細(xì)則
●有下列7種情況，一次扣完12分：
1.隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的；
2.造成或協(xié)助他人冒名或虛假就醫(yī)、住院，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
3.為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開門診、住院票據(jù)，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
4.以患者治療為名開具藥品處方，串通患者不取藥品而兌換現(xiàn)金或其他物品的；
5.以醫(yī)謀私，獲取非法利益，嚴(yán)重侵害參保人員權(quán)益，被舉報(bào)查實(shí)的；
6.采取其他手段，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金10000元以上的；
7.由于工作疏漏，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失金額在50000元以上的。
●有下列6種情況，一次扣3分：
1.不因病施治，開具虛假處方、大處方或超規(guī)定劑量配藥的；
2.醫(yī)囑及處方存在變通收費(fèi)、分解收費(fèi)、濫收費(fèi)、濫檢查、重復(fù)檢查現(xiàn)象的；
3.不配合社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查的，無正當(dāng)理由拒絕在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查等文書上簽署意見的；
4.隨意解釋社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理規(guī)定，在參保人員中造成不良影響的；
5.采取其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金2000元以下的；
6.由于工作疏漏，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失金額在10000元以下、2000元以上的。
●有下列7種情況，一次扣6分：
1.造成或協(xié)助參保人員分解住院、掛床住院或?qū)⒚黠@達(dá)不到住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員誘導(dǎo)、變通住院的；
2.因拒收或推諉本醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治范圍內(nèi)的參保病人，導(dǎo)致病人或其家屬投訴的；
3.將非社會醫(yī)療保險(xiǎn)的病種、藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的；
4.故意曲解社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理規(guī)定，挑動(dòng)參保人員上訪，造成不良影響的；
5.違反規(guī)定，為非醫(yī)保醫(yī)師簽名開具醫(yī)保處方的；
6.采取其他手段，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金2000元以上、10000元以下的；
7.由于工作疏漏，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失金額在50000元以下、10000元以上的。
●有下列4種情況，一次扣1分：
1.處方、病歷等記錄不真實(shí)、不完整、不規(guī)范或無法辨認(rèn)的；
2.對不列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍屬個(gè)人自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，不履行告知義務(wù)，被參保人員投訴的；
3.因服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度等原因形成不良社會影響，被參保人員投訴的；
4.由于工作疏漏，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失金額在2000元以下的。
●其他
其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的行為，酌情記分。
編輯：任偉
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